Comment maintenir et financer le système de santé vétérinaire

11 décembre 2018

La baisse de l’utilisation des médicaments vient bousculer le modèle économique sur lequel repose le système de santé vétérinaire. À l’heure du plan écoantibio et de la réduction de la vente de médicament, comment maintenir une continuité de service, notamment en milieu rural, qui souffre déjà de désertification médicale ?

Julien Flori, vétérinaire du groupe Chêne Vert Conseil, et Charles Facon, du Réseau Cristal, ont participé à l’organisation de la concertation qui réunissait l’ensemble des acteurs des filières Porcs et Volailles autour des rôles et missions du vétérinaire de demain.

En marge de cette enquête, ils reviennent sur les enjeux du système de santé vétérinaire, présents et à venir.

Comment décririez-vous la relation actuelle entre vétérinaire et éleveur ?

Julien Flori :On observe une baisse nette de l’utilisation des antibiotiques et une volonté de travailler plus sur le préventif, d’être plus dans l’anticipation et moins dans l’urgence. Cela change un peu notre façon de travailler, qui est basée sur un service gratuit payé sur la vente des médicaments, avec des interventions réalisées davantage dans l’urgence. Nous étions des pompiers qui éteignaient des incendies. Nous devons désormais être des sentinelles et faire du préventif.

Charles Facon :Ce qui change aujourd’hui c’est l’orientation des classes thérapeutiques, due à la demande sociétale et la lutte contre l’antibiorésistance.  Cela avait commencé avec l’entrée en vigueur de la prescription hors examen clinique (PHEC) et la mise en place des bilan sanitaire d'élevage (BSE) dès 2007. Les plans écoantibio nous ont amenés à largement modifier notre approche ces dernières années, notamment par l’orientation du métier vers une baisse de l’usage des antibiotiques pour une répartition de cette prescription vers plus de prophylaxie (vaccins et autovaccins) et d’autres classes type hygiène et diététique.

Comment évolue le manque de vétérinaires en milieu rural ?

J.F. : Effectivement, il est maintenant difficile de trouver des vétérinaires en milieu rural. Les jeunes vétérinaires recherchent des grosses structures, avec des plateaux techniques, des moyens, la possibilité d’échanger, de travailler en groupe, etc. Le vétérinaire isolé au fin fond de sa campagne sera amené à se rapprocher de structures vétérinaires multi sites qui travaillent en réseaux et en collaboration directe avec les Organisations de Production.

Existe-t-il une tendance à l’automédication, notamment pour les produits qui ne nécessitent pas de prescription ?

J.F. : Oui, il y en a toujours un peu, mais je ne pense pas que ça se développe. À un moment, il y a besoin d’un avis éclairé d’un spécialiste qui pourra dire si le traitement est réellement nécessaire ou non.

C.F. : On observe un développement des traitements alternatifs, mais surtout un développement de la prophylaxie vaccinale. La prophylaxie sanitaire doit encore s’affirmer davantage même si l’arrêté biosécurité du 8 février 2016 a permis des avancées sur ce point.

La conjoncture économique difficile à laquelle sont confrontés nombre d’éleveurs encourage-t-elle une baisse des frais vétérinaires ?

J.F. : Pour la volaille, le mouvement de fond actuel est que la vaccination est passée de l’élevage au couvoir, avec un déplacement des dépenses dans le même sens. Avec une approche plus technique et une meilleure biosécurité, les éleveurs investissent dans le préventif et diminuent fortement leurs dépenses de santé pour l’urgence.

C.F. : Plus l’élevage est grand et technique, plus l’éleveur aura recours au vétérinaire. C’est un conseil indispensable à l’élevage. Je n’ai pas constaté dans mon exercice que les changements opérés ces dernières années ont réduit les interventions des vétérinaires. Celles-ci sont différentes, orientées dans le conseil sur la nature des classes thérapeutiques, mais le volume des interventions reste constant.  Nos interventions évoluent dans le temps et dans l’espace. Nos structures vétérinaires doivent répondre aux différents maillons de la filière avicole avec le monde de l’accouvage, de l’élevage, des organisations de productions, des abattoirs et des metteurs en marché des produits agroalimentaires sans oublier le consommateur avec ses attentes explicites en matière de sécurité alimentaire mais également ses attentes plus sociétales avec le bienêtre animal. Pour cela, le vétérinaire omniscient n’existe pas, seule, l’association de vétérinaires spécialisés dans un domaine permet de répondre à nos clients en mettant en avant tous les pans de notre formation vétérinaire avec la physiologie animale, la zootechnie, la pathologie et l’hygiène alimentaire.

Concrètement, à quoi ressemblera le travail d’un vétérinaire à l’avenir ?

J.F. : On sera dans la surveillance, dans l’anticipation des problèmes. Par exemple, vous observez un cas de salmonelles dans un élevage, nous viendrons faire un audit pendant une demi-journée, pour essayer de comprendre, éviter les récidives, savoir comment décontaminer le site, etc. Nous pouvons aussi accompagner un site qui souhaiterait développer une image de bien-être animal, en participant à l’élaboration du cahier des charges, rencontrer les ONG autour du bien-être. Cela peut être très variable.

Le vétérinaire conserve une très bonne image auprès des consommateurs. C’est pourquoi il a aussi un rôle à jouer en matière de bien-être animal.

Comment sont réparties les sources de revenus actuelles d’un vétérinaire entre vente de médicament et conseil ?

J.F. : C’est très variable et il est difficile de donner une répartition. Certains médicaments sont directement liés aux prescriptions, d’autres produits sont vendus sans ordonnance. Ce qui caractérise notre travail au sein des filières Porcs et Volailles, c’est que nous ne réalisons pas d’actes, comme réaliser une césarienne, poser un cathéter, etc., et que nous travaillons sur de gros volumes. Quand on apporte un traitement, c’est sur tout le lot. L’enjeu c’est d’arriver à vendre des honoraires, avec des prestations qui apportent réellement quelque chose. Nous nous dirigeons donc vers une spécialisation, avec des vétérinaires de plus en plus pointus, chacun dans leur domaine spécifique (couvoir, alimentation, bien-être volaille de chair, etc.) et qui opèreront dans des structures qui sera capable de proposer un service global.

C.F. : La vente de médicaments représente environ deux tiers des ventes. Le tiers restant est constitué de la vente des produits hors médicaments et de la vente de conseil (pour environ 15 %). Très clairement, aujourd’hui, la vente de conseil est insuffisante pour maintenir le maillage des vétérinaires sans les ventes de médicaments.

Quel serait le modèle économique idéal pour l’avenir ?

C.F. : Idéalement, la moitié du chiffre d'affaires devra être assuré par des honoraires. Il faudrait aussi que nous soyons rémunérés à ne pas prescrire d'antibiotiques. Aujourd'hui, certaines filières prennent leurs responsabilités et travaillent avec des vétérinaires selon leur capacité à orienter leur prescription. Ce sont des systèmes vertueux où les honoraires pour de nouveaux services remplacent progressivement la vente de médicaments.

Les éleveurs sont-ils prêts à dépenser en services vétérinaires pour du conseil plutôt que des prescriptions ou des gestes vétérinaires ?

C.F. : Non. Les éleveurs ayant des exploitations de très grande taille sont sans doute prêts à l’imaginer, mais pour la plupart des éleveurs, ce n’est pas le cas. C’est là où les opérateurs ont un rôle important à jouer dans la structuration d’un système de santé global. À l’échelle d’un élevage, c’est très compliqué de demander de prendre en charge la permanence et la continuité de soin. Pour comparer avec la médecine humaine, on ne peut pas demander à un particulier de payer le service de garde d’ambulancier qui attend le coup de fil le weekend. C’est bien un système globalisé qui permet de financer cette continuité de soin.

Par la contractualisation, notamment ?

C.F. : Oui, et c’est là que la continuité de soins impérative dans notre déontologie rejoint  les questions de bien-être animal. Le système vétérinaire ne peut pas s’arrêter le vendredi à 18 heures et recommencer le lundi à 8 heures.

Comment la contractualisation fonctionnera-t-elle ?

J.F. : Nous travaillons sur cette question. Nous menons des projets autour d’une contractualisation avec un suivi à forte valeur ajoutée et qui ne soit pas basée uniquement sur le médicament. C’est en train de se développer, mais ce n’est pas évident, car ce n’est pas dans les usages actuels.

Comment serait financée la contractualisation d’un vétérinaire ?

J.F. : Probablement via l’organisation de production. Nous sommes dans des filières organisées, où il est plus facile et efficace de travailler avec les organisations de production.

Comment amorcerez-vous la transition vers ce nouveau modèle économique ?

J.F. : C’est l’objet de la concertation, car nous n’avons pas toutes les cartes en main. Je pense qu’il y aura toujours besoin de vétérinaires, car nous avons un rôle de pédagogie sur la prévention des maladies, sur le bien-être animal, la bonne utilisation des produits, etc. Nous devons accompagner l’évolution des filières, qui vont vers plus de bien-être, moins d’urgences, moins de pathologie, mais plus de prévention, plus d’hygiène, plus de vaccination, et aussi plus de conseils. Les vétérinaires qui seront capables de faire rémunérer leurs conseils sont les vétérinaires qui apporteront une réelle plus-value. Nous sommes sur des systèmes d’élevage extrêmement complexes, qui nécessiteront toujours du sanitaire, mais sans doute différemment.

C.F. : Il y a plusieurs niveaux : au niveau de l’éleveur, avec une prise en charge directe d’un site particulier, et un niveau plus global sur la prise en charge de la présence de vétérinaires sur le terrain. Et là, on est en cours de réflexion sur la prise en charge de la continuité de soin, et de manière plus globale du système de soin.

Aujourd’hui la difficulté d’un système de santé, c’est que lorsqu’on considère que c’est seulement une charge pour l’élevage et qu’on ne l’entretient pas lorsqu’il ne se passe rien. Alors, lorsqu’une épizootie se déclare, il n’y a plus personne. On le voit aujourd’hui dans d’autres productions animales. On commence d’ailleurs à voir émerger, comme en médecine humaine, des départements qui subventionnent la présence de vétérinaires sur le terrain pour éviter la désertification. Aujourd’hui, le système de santé va continuer à être financé par le médicament. Pour la gestion des risques et la permanence des soins, il faudra forcément une prise en charge globale par les opérateurs des filières.

Quel est concrètement le rôle du vétérinaire en matière de bien-être animal ?

J.F. : La santé est une composante du bien-être animal. De par sa formation, le vétérinaire est capable d’éviter le piège de l’anthropomorphisme ou le finalisme — l’idée selon laquelle toute donnée scientifique a une finalité, ce qui n’est pas forcément vrai —. Les vétérinaires sont à même de savoir si certaines mesures vont participer au bien-être des animaux ou non et à ce titre, ils ont leurs mots à dire dans l’élaboration des cahiers des charges, ou sur certaines pratiques qui posent question comme la castration des porcs, l’épointage des poussins, etc.

C.F. : Par exemple, si vous avez un problème de tri physiologique de poussins dans un lot au démarrage – ce qui est normal dans ces espèces prolifiques, – et que vous cherchez à le combattre avec un antibiotique, on est dans une sur utilisation du médicament, qui favorise l’antibiorésistance.

À l’inverse, si vous constatez une grande mortalité et que vous n’utilisez pas un antibiotique pour maitriser la maladie, vous n’assurez pas le bien-être animal.

Notre rôle consiste à juger quand il est nécessaire ou non de prescrire un antibiotique pour garantir au mieux le bien-être animal. Le bien-être sanitaire (ne pas souffrir de maladie ou de traumatisme) constitue une des cinq libertés du bien-être animal.

Travaillez-vous déjà en lien avec les techniciens qui accompagnent l’éleveur dans la gestion des bâtiments (ventilation, hygiène, alimentation, etc.) et qui participent à l’amélioration du bien-être animal et la santé des animaux ?

C.F. : Oui. Le premier facteur dans la réduction de l’usage des antibiotiques, ce n’est pas le soin vétérinaire, mais bien la zootechnie, réalisée au quotidien avec le conseil des techniciens : la densité, la qualité du bâtiment, la maitrise de la ventilation, la qualité du démarrage, etc. Nous travaillons donc en complémentarité avec ces équipes. La maitrise des maladies passe par de la zootechnie.

Les pratiques commerciales entre laboratoire pharmaceutique et vétérinaire ont été questionnées, notamment lors de l’élaboration des premiers plans écoantibio. Est-ce un point qui est évoqué dans la réflexion sur le vétérinaire de demain (au-delà du cadre de la concertation) ?

J.F. : Il y a l’éternel problème du découplage. Si on adopte le découplage, je pense que la moitié des vétérinaires arrêteront de travailler. Par ailleurs, nous perdrons la maîtrise des produits. Or, les vétérinaires ont démontré dans le cadre du plan écoantibio qu’ils savaient être responsables pour encadrer et utiliser de façon intelligente les antibiotiques, parce que justement ils maitrisent à la fois la prescription et la délivrance. Si vous adoptez le découplage, la vente de médicament sera assurée par des acteurs qui n’auront pas la responsabilité de la prescription, et des vétérinaires qui signeront des prescriptions sans savoir ce qui se passe ensuite.

Dans tous les pays où le métier de vétérinaire est dissocié de la vente de médicaments, on observe des problèmes majeurs de mauvaises utilisations des produits.

Ensuite, il est vrai que l’industrie pharmaceutique participe à la pérennité du système de santé vétérinaire, parce que les laboratoires pharmaceutiques ont besoin des vétérinaires pour prescrire et délivrer leurs produits et ils ont besoin de gens spécialistes qui connaissent leurs produits et l’élevage. Il y a des liens et il y en aura toujours.

C.F. : Le système d’hier convenait à tous, puisque chacun payait un peu à travers le médicament la continuité de soin et l’ensemble des services. Maintenant que l’usage de médicament a été réduit, si on ne parvient pas à transférer le coût de la continuité de soin sur le conseil, le risque est de faire face à une absence de service, comme on le constate dans d’autres productions, comme en bovin allaitant dans certaines zones rurales.

Aujourd’hui, la marge sur le prix du médicament permet de financer le service et la continuité des soins. À l’inverse, si demain le service est désormais facturé sous forme d’honoraires, cela va-t-il permettre de réduire cette marge médicament ?

C.F. : Nous sommes conscients que le vétérinaire n’aura pas à la fois la marge médicament et la marge honoraire. À mon avis, ce qui va apparaître demain, ce sera un système mixte avec une partie qui sera assurée encore par le médicament sur des classes thérapeutiques dites vertueuses, et notamment les prophylaxies vaccinales et quelques autres produits et une partie d’honoraires via la permanence de soin, la gestion des risques épidémiologiques et zoonotiques . Le suivi par un vétérinaire qui va dans tous les élevages d’une zone est la solution la plus performante et la moins chère pour les filières

A-t-il été envisagé de vendre les antibiotiques critiques à prix coutant pour limiter une éventuelle incitation financière ?

J.F. : Si vous vendez à prix coutant, vous diminuez le prix et vous créez une incitation à l’utilisation. La question n’est pas de savoir si c’est trop cher ou pas assez cher, mais d’en faire une utilisation à bon escient.

Les vétérinaires sont-ils formés sur les solutions alternatives, hors médicament ?

J.F. : On est sur des produits sans Autorisation de Mise sur le marché, où l’impact n’a pas dû été démontré de la même manière que pour un médicament. Il faut donc se faire son propre avis, suivre cela de près. Certains fonctionnent, d’autres non. Le vétérinaire a aussi un rôle de conseil par son expérience. Nous menons des études sur certaines alternatives. Et nos connaissances progressent.

Ces solutions restent-elles marginales ?

J.F. : Cela fait longtemps qu’on en parle et on ne peut pas dire que cela prend une ampleur démesurée. Il y en a plus qu’avant et tout ce qui participe au préventif prendra de plus en plus de place.

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